Tratamento da dor músculo-esquelética

Tratamento da dor músculo-esquelética

A dor é muito mais que um sintoma físico pois tem uma componente emocional e depende de um complexo processo em que intervêm, para além da patologia subjacente, experiências anteriores, valores culturais e sociais. A dor músculo-esquelética é responsável por um elevado número de consultas médicas, justificando elevado consumo de recursos económicos, levando a incapacidade funcional e diminuição da qualidade de vida. A dor pode ser classificada como aguda, quando tem duração inferior a 3 meses ou crónica quando tem duração superior. Dentro desde último subgrupo podemos considerar dor nociceptiva (por excesso de estimulação nociceptiva ou dano tecidular) ou neuropática (por lesão do sistema nervoso central ou periférico). Estima-se que cerca de 19% dos adultos europeus sofram de dor crónica, sendo que 40% consideram ter um tratamento inadequado da dor. A osteoartrose é a principal causa de dor crónica músculo-esquelética.

O tratamento da dor de causa osteoarticular ou músculo-esquelética passa essencialmente pela identificação cabal da sua causa e pelo tratamento efectivo da patologia que a origina. Associadamente, o tratamento da dor músculo-esquelética crónica assenta nas recomendações da organização mundial de saúde (OMS), seguindo as mesmas linhas orientadoras do tratamento da dor oncológica, ou seja, de acordo com a escada analgésica da dor. Assim, no primeiro patamar da escada analgésica – Dor Ligeira – recomenda-se a terapêutica com Paracetamol e anti-inflamatórios não esteróides (AINE) com ou sem associação a terapêutica adjuvante. No segundo patamar – Dor Ligeira a Moderada – recomenda-se a associação de opióides fracos (codeína, tramadol) aos fármacos anteriores. No terceiro patamar desta pirâmide – Dor Moderada a Severa – para além dos fármacos utilizados no primeiro patamar da escada, poderão associar-se opióides fortes (morfina, tapentadol, hidromorfona, buprenorfina, fentanil).

Como base destas recomendações da OMS estão as evidências científicas que suportam a utilização dos diversos grupos de fármacos sendo de realçar que Paracetamol e AINE, com ou sem terapêutica adjuvante, estão presentes nas recomendações em todos os níveis de dor.

Paracetamol

Há vários estudos e meta-análises que demonstram a superioridade do paracetamol na terapêutica da dor na osteoartrose quando comparado com placebo, no que se refere à melhoria da dor e à melhoria funcional.

Anti-inflamatórios não esteróides

Vários estudos demonstram que diversos AINE tradicionais (AINEt) e inibidores da COX-2 (iCOX-2) são superiores ao placebo e ao paracetamol nessa mesma terapêutica. Estudos comparativos entre diversos AINEt e iCOX-2 não demonstram diferenças significativas entre os diversos fármacos (dentro da mesma classe e quando comparadas directamente as duas classes) na redução da dor e na melhoria funcional, considerando-os equivalentes quanto aos resultados obtidos. No que respeita à segurança cardiovascular dos AINEt/iCOX-2, o estudo MEDAL, envolvendo mais de 34000 doentes, randomizados para a administração de etoricoxib 60 ou 90mg vs diclofenac 150 mg, demonstrou que o número de eventos cardiovasculares associado ao etoricoxib foi sobreponível ao do diclofenac. Quanto à segurança gastrointestinal dos AINEt/iCOX-2, diversos estudos demonstram um menor risco gastrointestinal superior dos iCOX-2 em relação aos AINEt. A associação de inibidor da bomba de protões aos AINEt reduz o risco gastrointestinal superior destes fármacos mas parece não reduzir o risco gastrointestinal inferior. O estudo CONDOR, desenhado para avaliar a segurança gastrointestinal do celecoxib versus diclofenac associado a omeprazol, demonstrou que o número de eventos gastrointestinais inferiores foi significativamente inferior no grupo iCOX-2.

Opióides

A utilização de opióides fracos (codeína, tramadol) e fortes (tapentadol, hidromorfona, buprenorfina, fentanil, morfina) também é suportada pela evidência científica. Diversos estudos demonstram a sua eficácia analgésica e de melhoria funcional nas situações de dor músculo-esquelética crónica. A maior limitação à sua utilização continua a prender-se com os efeitos adversos associados a estas terapêuticas como náuseas, vómitos, tonturas e obstipação que poderão ser responsáveis por um abandono da terapêutica. Aqui, a utilização de terapêutica adjuvante para minimizar estes efeitos, poderá ser equacionada.

Terapêutica Adjuvante

Diversos fármacos poderão ser utilizados para controlar efeitos secundários de outros, potenciar a analgesia e optimizar situações clínicas, como ansiedade e depressão (muitas vezes associadas aos processos de dor crónica). Particular ênfase se coloca nas benzodiazepinas, antidepressivos tricíclicos (que associam as suas características antidepressivas ao demonstrado efeito analgésico na dor crónica) e anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina, carbamazepina e oxcarbazepina). Estes últimos fármacos são particularmente indicados na dor neuropática, podendo ser também utilizados como adjuvantes na terapêutica da dor músculo-esquelética crónica nociceptiva.

Na abordagem de um doente com dor músculo-esquelética é imperioso clarificar adequadamente a sua causa e dirigir o tratamento para essa mesma patologia. Em associação a isto, a terapêutica deverá ser optimizada de acordo com as recomendações da OMS. A escolha e associação dos diversos fármacos deverá ter como objectivo o controlo mais adequado da dor e a melhoria funcional e da qualidade de vida do doente.

 

Por:  Paulo Monteiro – Médico Especialista em Reumatologia